Maladie/Sécurité sociale: Que signifient forfait ou franchise quand on va chez le médecin ou à la pharmacie ?

La participation forfaitaire est égale à 1 euro ; elle est déduite du remboursement que vous fait l’assurance maladie.

Exemple : la consultation étant actuellement de 23 € (généraliste secteur 1 pour un adulte), l’assurance maladie rembourse non pas 16.10 € (70% de 23 €) mais 15.10 € ; elle retient la participation forfaitaire de 1 euro qui est à la charge intégrale du patient.

La franchise est aussi une somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie mais qui s’applique :

• Sur les médicaments (0.50 centime par boîte ou par flacon)
• Sur les actes paramédicaux (0.50 centime par acte paramédical)
• Sur les transports sanitaires (2 €)

Exemple : si vous achetez une boîte de médicament à 10 € et que ce médicament est remboursé à 65%, l’assurance maladie vous remboursera 6.50 € – 0.50 € soit 6 €.

Pour tenir compte des maladies plus lourdes ou nécessitant des soins permanents, cette franchise est plafonnée :

• elle ne peut pas dépasser 50 € par an
• elle ne peut pas dépasser 2 € par jour sur les actes paramédicaux
• elle ne peut pas dépasser 4 € par jour pour les transports sanitaires.

La franchise ne concerne pas :

• les enfants et les jeunes de moins de 18 ans
• les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou de l’aide médicale Etat (AME)
• les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (examens obligatoires et période d’exonération du 1^er jour du 6^ème mois de grossesse au 12^ème jour après l’accouchement)

En cas de tiers payant (vous ne faites pas l’avance des frais), la franchise sera déduite plus tard de vos prochains remboursements quels qu’ils soient (consultations, soins, radio, actes infirmiers…) pour l’assuré ou ses ayants droit. Les franchises et les participations forfaitaires sont récupérables sur l’ensemble des prestations d’assurance maladie, même sur les indemnités journalières , les pensions d’invalidité, les rentes AT/MP…